事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F09862AED65C169
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月18日夕食後内服薬の残数を確認するとマグミット330mgを毎食後に1回1錠飲むところを2錠飲んでいた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EAED6E31AA384
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時から翌7時まで貯留のエクストラニール腹膜透析液は1.5Lであるが、指示で1L貯留し、残りは破棄となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8324534AC082C3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は配薬時に、薬箱に球形吸着炭細粒分包1回2包と記載してあった。処方箋には6ｇ3×と記載されていた。食い違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286457CA9B024227
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１２／１９夕まで抗生剤の点滴オーダーがあり、翌日朝より内服へ切り替える予定であった。１２／１９準夜帯で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B05DC8C1FC76CF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帯状疱疹にて加療中の患者。自宅では内服薬を自己管理しており、退院に向けて１１／２１夕から自己管理開始を開始して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1ACE12F291A2BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科諸検査指示に「ミドリンＭ点眼を追加なし」に対し、ミドリンＭ点眼を３回行った。他の看護師から指摘されて気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363536994D5EA07E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後の患者は、持続点滴アトニン2A流量40ml/hから20ml/hへ減量する予定であった。11時の更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406A2C8698B8CA2A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の治験に参加している患者。内服薬は自己管理していた。 抗がん剤投与翌日から二日間、朝食後にデカドロン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DA6E0DAE2A5294
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン5mgが4日分医師からオーダーされており、医師の記録にアムロジピン開始とあった。4日分でているアム...
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