事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1181FF69A0DC3115
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人より夕食後に朝の薬を内服したと報告あり。本人も今まで間違えて内服したことがないため、なぜ間違えて飲んだのか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260719DF521B55CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時までの投与の点滴はフィジオ１４０ ５００ｍｌの指示であったが、誤って６時から１２時に投与予定のソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9D3F14003D193A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 等張電解質 ラベルの有無
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E50EFD87F853964
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：００に生食５００ｍｌ・１２：００にビーフリード５００ｍｌの投与予定であったが、朝の点滴作成時、定時カートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3175FE0098D9B88
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左視床出血で本日保存目的のため救命センターに入室した患者。意識レベルクリアだが右上下肢の麻痺がある。 来院時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9BAEEFF62184E42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈注射用植込型カテーテル設置術に使用するヘパリンロックを間違えて清潔野に生食ロックを出してしまった。執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD03FE140926BE5E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健診で胃カメラを予定していた方に前投薬としてブスコパン注射の指示が出されていた。看護師は、間違ってグルカゴン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6684A596A124187
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥１日目の褥婦で喘息の既往がある患者。分娩後の鎮痛剤をロキソプロフェンからカロナールに変更されていた。鎮痛剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF417BC3D6245772C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／７入院しケトアシドーシスは改善されたが反復性うつの既往があり精神科通院中である。１１／８にＩＣＵから病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9F9CCDB324A0405
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来高齢者用THP-COP療法の予定としてエンドキサン、テラルビシン、オンコビンを投与するレジメンを施行する予...
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