事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046BF30715962406
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌に対して前立腺針生検を行った患者。検査後に持参薬を確認し、１日前から休薬すべきリマプロストアルファデク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF807AFE525D8D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU2ベッドにいた患者1は、ベッドコントロールのため日勤最終で救命救急センターに移動した。 その後、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E752310C43A14
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時に遅出看護師とロング日勤看護師で点滴を照合している。23時に点滴を更新しようとしたところ、点滴が見当たら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28411255510250DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査を受ける病棟患者が内視鏡センターに到着した。検査室に入れるように依頼され（依頼した看護師は医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA9DC15190C6C82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を投与しようと、患者確認をして薬剤確認をすると抗生剤は混注されているが、開通確認シールが剥がされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32AE7BA6E015B4D9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１６他院転院された。転院後、他院より薬について病棟へ問い合わせあり。一連の流れを深夜勤務看護師より報告受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43C3AEB5C67C0B0C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院となった患者。元々ＣＯＰＤで毎朝吸入していた。夜勤帯で薬剤の確認をしていて薬剤が入っていないシート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA600CFF5BC89E3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日（１１／２５）７時に検温のために訪室し、術前内服薬であるニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇ１錠を患者に渡そうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H516F5EB4DA79E6FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクトラミンの調製時間間違い。７時に投与指示のあるバクトラミン（１Ａあたり７５ｍｌなら調製から２時間以内に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H524C52FF64C0D39E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入に使用する生理食塩液は吸入用のものとして１日１本として使用。また、１本の生理食塩液を複数の患者に使用。生理...
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