事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CBA27D94B02989
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020年3月2日13時40分頃、昼食誤薬内服したか確認の際、訪室。夕食後薬の殻もケース内にある。「夕食後のを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F79082B959AB7B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の朝と昼の薬を入れ間違えており、患者自身が薬が違うことに気づき発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3235A7918915010D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方カレンダー上で食前薬があることは把握していたが、食前薬の半夏瀉心湯を配薬し忘れていることに患者が気づき看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444868BCD1E8596D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日 17:30頃、病棟から薬剤部へのKN3号輸液の時間変更についてFAX受信。しかし、本来、投与時間の区分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B3917472669C15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前処方の薬を食後のケースにセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8443B5D7D8F0038B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２１日 医師の指示で抗生剤メロペンを６時に行う指示（ワークシート・点滴チェックで確認）があったが、点滴台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84EFA4B550352C18
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血で入院中の患者。 14時にアセリオ500mg側管点滴の指示があった。 取り揃え者、混注者は別のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93DF14A582250CE4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫、イレウス、肺炎、けいれんの診断で加療中の患者。11月18日〜22日までフロセミド錠20mg 朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4642DA95DC172F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期配薬時に昼食後にセットすべきフロセミドを朝食後にセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC601F9D7A7E5B87E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体部ガンの肝転移、腹膜播種の緩和目的の患者。1/17 19時25分オプソ2包、21時40分アンペック座薬1剤...
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