事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07953016CC2376D2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1478D0E9FD474A9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F71149B5DFB949
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ残量
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7656005A5BD7B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡治療中にマウスピースを強く噛みしめ、付けていた歯のセラミックスが外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2303DF45B5E1DF8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初期設定不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301D9C3EA96C04E5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時に退院した患者がいたため、電子カルテ操作により退院処理をおこなった。NICUで使用している重症経過表の「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4290F0566A77A076
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月9日の1時5分他看護師との前日との指示の読み合わせの際にNIVモードがNPPV用のモードであることが分か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H548B64B6C1D59F60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に４−０バイクリル８本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計９パックを使用...
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