事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BFA00096DEE52A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CBFC5234FA8ED5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素からNHFに切り替える時に、加温するために酸素濃度、酸素流量を最大量にして準備した。 他看護師が訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0514F5842F4F25
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servo i の始業点検時にフローセンサー異常が発生した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C39D0BD85C2064F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を手術室まで送り出す際に、手術室へ持参の酸素マスクを成人用と小児用のマスクを取り間違い、小児用のマスクを持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C655008C5A36DE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の患者情報をＲＩＳから、モダリティー端末に送信した。しかし、この検査ではモダリティー端末への送信は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B6E776B21B2024
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時には心電図を確認していたが、患者が15時以降にシャワー浴の予約を取り、シャワー浴後、心電図モニターを装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9237DDA7A35397CA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図送信機を取り付けて電源を入れてもセントラルモニターに波形が表示されなかった。電極やリード線を交換しても改...
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