事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC31A890243074F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191538CFFEADE7C5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A看護師が転入手続きを実施した際にバイタルサイン測定と心電図モニター装着を実施していた。その後、B、C看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2A2E7C46319113
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりO2:1.5L/minを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E25CCE0C17B86AB
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯看護師が、15時43分から心電図がセントラルモニターに反映されていないことを発見し、子機を確認したところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3517FCFF6D1A5CF6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟巡回中に未使用の心電用送信器を確認したところ、電池蓋や外装が破損していた。機能としては正常動作したが使用に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35E6158F07108ED0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にICDが挿入されていることを術前にカルテから情報収集した。しかし、ペースメーカー手帳の有無についてはカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36034F4CBC6E2E31
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科脊椎手術の外回り看護師を担当していた手術開始時電気メスのコードを電気メス本体に接続した。主科医師から電気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB1E7322447F5DA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者。15時20分からセンターリハビリテーションが実施された。病棟に帰室したのは1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48D95925EE376B39
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電極装着せず