事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014D928DCD21A322
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10 16:30、A看護師より、フェントス0.5mgに記載された1月8日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046BF30715962406
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌に対して前立腺針生検を行った患者。検査後に持参薬を確認し、1日前から休薬すべきリマプロストアルファデク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D51FEC8D8664E8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のなかにフェントステープ1mgが8枚はいっており、本人の右前胸部にフェントステープが2枚貼付されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62C8A7080E45A4C3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EA36343E2469838
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にビソノテープを貼り替える予定であったため、ペア看護師と巡回前の9時頃に、1枚が4mgであるが、投与量は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1737ACF90C07E2E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビソノテープ貼付を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD9A8EAC19726F8D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミドリンPが禁忌である患者に相互確認したあと散瞳点眼を実施した。2回目の散瞳時、1回目と別の看護師と相互確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC82606309C9D5F91
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時のツロブテロールテープを張り替えるため、病衣を第一ボタンまで開けた。左胸部に少し剥がれたテープが見え、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA75E5B7176A888D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付中の紛失