事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2AE6E73371D3B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１４時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい２人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278EAACE704F00CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の８時５０分頃部屋番看護師より６時の抗生剤が残っていると報告を受け投与忘れに気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8A074195CE9454
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時４０分、６時に交換した投与速度指示４２ｍｌ／ｈのエルネオパＮＦ２号１０００ｍｌが残５００ｍｌになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA6B364CCD7245A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静をかけるのに３種類の薬剤（生食１００ｍｌ＋セレネース８Ａ 生食１００ｍｌ＋レペタン４Ａ 生食１００ｍｌ＋ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BA781E42089DF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にフロセミド静脈内注射の指示があったが、失念していた。他メンバーの指摘にて発覚し、１時間遅れで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE0EF597D96A13E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・９時のラシックスがあることを気がつかず投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E09F839C3571046
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年９月２２日に脳出血で入院し、急性期治療終了。経口摂取困難であり、ＣＶで栄養管管理実施していました。左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60E44353E5926736
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時間尿測し３００ｍｌ以下で利尿剤投与の指示があり、６時、１８時で尿測予定だった。１８時に３００ｍｌ以下のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H610D7968549939A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の看護師が点滴の照合をする際に、GAIAのヘルベッサーの投与指示に1滴あたりのγ数と体重のマニュアルが記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C7EDE297DA12AC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/7にポート造設した患者。前日までは末梢より補液行っていたが、11/9より高カロリー輸液のオーダーありポー...
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