事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009679BCC137D5A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴(ソルデム3A輸液500ml)が5〜12時までの7時間分(300ml)が3時間で急速落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025152C8369DF76F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03628E0CCF4C997D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/3 夕方の栄養後より本ルート(ソリタT2:500ml+ネオフィリン250mg:5ml)が37ml/h→30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066989409BE71BB4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019.11.1 午後14時、タゾピペ投与予定であったが、同時刻に該当患者にCV挿入になり挿入後に投与するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED1F9A305A8B8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影剤使用後、くしゃみがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1769CEDAA523A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ラインから投与されていたソリューゲン注Fを流量20ml/時で投与すべきところを40ml/時で投与されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA4D0C7FCD2C325
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時にソルデム3A(12時−翌日0時)を交換する。13時と14時に訪室した際には時間通りに投与できていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED393044271B0C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/2 日勤帯で体幹に皮疹がみられ、内科直へ報告し経過観察指示を受けていた。 1/3 夜勤リーダーから日勤リー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1651E5EABA3395DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エトポシド投与中であり、投与開始から20分程度経過していた。廊下の前を通りかかった時にドリップアイのアラーム音...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16861588920B9EE0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍茎捻転疑いの患者に対し、右卵巣腫瘍切除術がおこなわれる。帰室後6時間の10:30に抗生剤を投与されて...