事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202A91EA0235B6FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278FB75220174AA1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 インスリン
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C81550C1263ED0F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A6157283333A81
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前にヒューマログ注を投与している患者。食直前にヒューマログ注を投与するために延食にしていたが、投与せず配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78821CBF3AA04AA5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より絶食中の患者。一般指示に「絶食時にはスライディングを半量で投与」との記載があったが、実際には入院時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95D111A65A5ABB81
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖７検の患者。食前に血糖測定し、看護師２名で指示簿を確認する。スケールに基づいて処置実施した。食後２時間後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A895EEC110F8C8B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1DD6E9C62EB582F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクシス上の一般指示にスライディングスケールと血糖測定の指示が重複していた。受け持ち看護師はスライディングスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA548C19F60D85428
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖値294mg/dlであり、ヒューマログ7単位とグラルギン4単位投与の指示であった。ペア看護師と単位...
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