事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F81E95A8C538EE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM患者の調剤でボグリボース調剤するところ、誤ってミチグリニドを調剤。検薬で他の薬剤師に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE61AAF3BCD6D30
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リドメックスローションを調剤するところ、誤ってリンデロンVGローションの取り間違え調剤し、同職種者により調剤監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F979FC67A409BCA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン２．５ｍｇのところ、プレドニゾロン５ｍｇを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C7A0067CAA7D34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アズレン・グルタミン配合細粒を調剤しなければならないところ、SG配合顆粒をピッキングし入れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B2ED42ECB6EB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184607DAE2E16DB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の緊急処方のうち、タケキャブ錠１０ｍｇのところタケキャブ錠20mgを払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C724B2EE995BE0D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コントミン25mgを調剤するところを12．5mgで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2234EC2A83D9CC36
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルナクリン錠84T取るところをかアデホス錠84Tを調剤してしまった。検薬の先生が気付いてくださり、患者に渡る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF8D2243FBE6F91
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロンの１mgを調剤しなければならないところ、規格違いの５mgを調剤してしまった。
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