事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001B7C3FF06A240
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5B3CD90A61E3B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌による外来ケモ(HP療法)を実施している患者 1本目：パージェタ+生食液250mL 2本目；ハーセプチン+...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2F27121D2ADBA6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8E906B0C37B52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前のチェックリストにセンノシドを内服しているかチェック項目があり患者はブロチゾラムを内服していたが間違いをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366A5E984BEF29C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を実施した。トフラニール1錠1×夕食後で鑑別して病棟へ払い出した。その後、病棟看護師から間違ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444868BCD1E8596D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日 17:30頃、病棟から薬剤部へのKN3号輸液の時間変更についてFAX受信。しかし、本来、投与時間の区分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D64D19B0B84B33C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の誤入力・鑑別
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5518BC042CC20393
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で入院となった心不全の患者。夜勤帯で内服が上がってきたことを確認したが朝食後の内服だったため次の日の朝か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C7894776EBD1A6E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２９開始分の定期処方エナラプリルマレイン酸塩錠2.5mg 0.125錠 1日１回朝食後７日分粉砕指示を、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EF1BD98FDBF46CB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中、本来は2回／週アンサー皮下注射指示が通常であるが、１／２４、１／２５にアンサーの注射指示がされて...
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