事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F04AA6C167890
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13F9505F3315D807
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の患者が4名、うち2名は日勤帯で帰室していたがどちらもコンセントが入っていなかった。装置は問題なく作動して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B07C647AFD0AF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜５時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後９時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281EC111B30A8C9C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時、外来受付２で血糖測定器を借りてきているのを口答で確認した。その際、血糖測定時に使用する穿刺ペンも一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A20EF0DEB95DEF8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護業務中に２回目の投与を完了した。７分後に回路内にエアーが発生していることが判明し、クランプの切り替え忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55CCA97E143F631C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液培養の指示あり実施。 好気のボトルにブラッドトランスファーデバイスを刺したところ、ボトルに陰圧がかからなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A254B5061DCFF6F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の小腸潰瘍と頻回な下痢・下血、口腔食道の真菌感染を主訴に精査・加療目的で転入された８９歳女性。低栄養、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7D7193F255753A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法リハビリ中は酸素ボンベ使用し、人工鼻５Ｌへ変更して車いすへ移乗し訓練行っていた。理学療法訓練より引き続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A40691ADC92C379
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍の手洗いに入っており、ブリーフィングにて使用する物品を確認した。医師とドリルのバーの外袋記載のメーカ...
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