事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1181FF69A0DC3115
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より夕食後に朝の薬を内服したと報告あり。本人も今まで間違えて内服したことがないため、なぜ間違えて飲んだのか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EAED6E31AA384
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時から翌7時まで貯留のエクストラニール腹膜透析液は1.5Lであるが、指示で1L貯留し、残りは破棄となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C5FAB7BC3C35495
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から昼食前の血糖値の報告があり、看護師が固定打ちの単位数を見落とした単位数を伝えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59DCA2579F236871
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると患者家族から「点滴に他患者の点滴シールが貼られている」と報告を受け、確認すると他患者の点滴シールがつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76E1D7D230B78D43
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月17日から継続で眠前に鉄剤の内服がある患者。内服はA管理で内服できていたが、10月27日分の内服忘れを翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C80E1246D970775
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、フィニバックス0.5g 2瓶+生食2ポート100mLの点滴が接続されていないまま滴下しており、床が濡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H824F9E149A7692E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に対しボンビバ注射を静脈注射した。行なったときは症状は見られなかったが、帰宅して数時間後より注射部位の痛み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86F03483ED945BE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い:持参薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H882F637A4B76C910
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC9A41A93F22169
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機(アキュチェックガイド)にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...