事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F79082B959AB7B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の朝と昼の薬を入れ間違えており、患者自身が薬が違うことに気づき発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F979FC67A409BCA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン2.5mgのところ、プレドニゾロン5mgを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFD9FB7B44D3DEF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管外漏出。14:58 シスプラチンを投与開始する。刺入部腫脹無し。逆血良好。15:10患者から「点滴のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15806F88EBFD6EDD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍ヘルニアに対し、12/23ラパヘル施行後疼痛強く退院延期となっていた患者。 12/26 18:45 夕食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B680E5D7099E80
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。 昼食後の配薬時に、他の患者のものを間違えて配薬してしまった。 患者本人より、名前が違うと指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184607DAE2E16DB3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の緊急処方のうち、タケキャブ錠10mgのところタケキャブ錠20mgを払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF36D2DE3F98382
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より薬剤室に患者Aのマグミットの削除依頼があり、名前とIDが伝えられた。未実施を行う際、実施日より患者を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3235A7918915010D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方カレンダー上で食前薬があることは把握していたが、食前薬の半夏瀉心湯を配薬し忘れていることに患者が気づき看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36034F4CBC6E2E31
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科脊椎手術の外回り看護師を担当していた手術開始時電気メスのコードを電気メス本体に接続した。主科医師から電気...