事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
219件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FB3CE9384B6A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黒色嘔吐あり、マロリーワイスうたがわれる小児に対しナウゼリン坐薬処方したが、処方量の6個が当院規定の処方上限の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198B0A81BA89C4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は３名、ＭＲＩ中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0383F8A162A085C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BEFD38602516BA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。９時２０分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069FE648A5001770
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散が４包分２でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A057C2FBBC5494
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88ｍｇ1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DE0F9136D2993D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5％250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0929D80593CB6243
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬指示が出たため薬剤を溶解したが、抗菌薬アレルギー問診票がないため医師に確認したところ、薬剤アレルギーが...
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