事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006891F643FC1503
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63FAED70551FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与指示の患者の準備を手伝った。化学療法室で記入するバイタルサインの用紙の準備を行った。初回から3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C54E76CF0CA1A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日病室を変わったため、病棟のパートも変更(BチームからAチーム)となった。担当看護師はAチームの患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014D928DCD21A322
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10 16:30、A看護師より、フェントス0.5mgに記載された1月8日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C702BB68F9F1B2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻RAで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBEDBFDF0F853C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はAVR+CABG+PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CE1CB6D55EC31B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...