事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009679BCC137D5A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴(ソルデム3A輸液500ml)が5〜12時までの7時間分(300ml)が3時間で急速落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BC2744320222D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日13時頃、キャッチセンサーにて訪室。1週間カート管理で内服管理中の患者のカートを確認すると昼食分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD57522833B121
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来フォローにてリハビリ実施中、右足先が床にひっかかり躓いた。そのまま前方に転倒したため、施療中の理学療法士が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040D7CE4BD1679BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師(A)より8:50ヘパリン1.0ml/hで投与開始と口頭指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046BF30715962406
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌に対して前立腺針生検を行った患者。検査後に持参薬を確認し、1日前から休薬すべきリマプロストアルファデク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0515E99D6D645930
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2019年10月9日16時45分頃、当該患者の理学療法を開始した。T字杖歩行見守りにてリハビリテーション室へ移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBA27D94B02989
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年3月2日13時40分頃、昼食誤薬内服したか確認の際、訪室。夕食後薬の殻もケース内にある。「夕食後のを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069845F63FD5633B
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
当事者は当該患者を定期的に介入しており、前回の介入時は車椅子への移乗が中等度介助であったが今回は接触介助レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07746FD90564DFC6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...