事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118C5E2B5AD8481C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
止血一式のオーダーでアドナ注のところをリメファー3B注射液を払い出ししてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B2ED42ECB6EB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184607DAE2E16DB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の緊急処方のうち、タケキャブ錠１０ｍｇのところタケキャブ錠20mgを払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C2BA300D820A07
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤中に０時−１２時、１２時−０時のラベルまたは処方せんを交差させてしまった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C724B2EE995BE0D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コントミン25mgを調剤するところを12．5mgで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29431A6CAA23F10F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Ａのケースに患者Ｂのお薬がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF36D2DE3F98382
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より薬剤室に患者Ａのマグミットの削除依頼があり、名前とＩＤが伝えられた。未実施を行う際、実施日より患者を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC11AB3EE5E7BB2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に血圧が低く、タムスロシン０．２ｍｇ→０．１ｍｇへ減量で処方されていた。退院時処方でタムスロシン０．１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34073EAA675C8563
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
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