事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CBEDBFDF0F853C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はAVR＋CABG＋PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F04AA6C167890
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BFA00096DEE52A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163FDD77C38CBBE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にボーラス投与していたロクロニウム、プロポフォールが血管外に漏出した。血管外漏出の判明後、直ちに新し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A082DF29058CF51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩薬とエフェドリンが別々の１０ｍＬの注射器に入っていた。ラベルの確認を怠ったために、本インシデントが発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF3E23C9C2D069B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からは、内容がきちんと確認できていないことの申し送りを受けた。夜勤看護師から申し送り受けたあと、手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F14C58146E5D23C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパコレの器械出しに入っていた。 患者はヨード造影剤で呼吸困難が発症したことがあり、ブリーフィングで医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
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