事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C54E76CF0CA1A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日病室を変わったため、病棟のパートも変更(BチームからAチーム)となった。担当看護師はAチームの患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014D928DCD21A322
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10 16:30、A看護師より、フェントス0.5mgに記載された1月8日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBEDBFDF0F853C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はAVR+CABG+PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B3DF81D5886212
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036C6F6D5F272F93
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:36 主治医よりウルソデオキシコール酸錠50mgの緊急処方の指示が出る。16:43 当事者1の看護師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEFD38602516BA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。9時20分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040D7CE4BD1679BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師(A)より8:50ヘパリン1.0ml/hで投与開始と口頭指示を受け...