事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC32FC6019653515
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期のPCIの介助につくため、術前カンファレンスを実施した。 医師はカンファレンスで「ヘパリン1」と指示を出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4A16427BD8622
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 14:00看護師Aは1日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠0.2mg1錠と酸化マグネシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC2BDC2C58A90197
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴更新時にシリンジ交換し、三方活栓を患者側にロックしたまま開始し、開放できていないまま経過する。ペア看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC231096BAC6F26D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・リハビリテーション中にトイレ希望あり車椅子自走でトイレへ。トイレ後にリハ室に戻ったときより気分不良、嘔吐した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD920B12B521F72
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC00E587B9326EACC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理A管理の患者の内服介助をした際に、患者の手の上に錠剤を出した。しかし、患者が薬を口に入れる際にシーツに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B3DF81D5886212
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDEE7E6F1BC12117
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に内服するカンデサルタンとアトルバスタチンを夕食後にも内服しているのを、内服確認時に発見する。患者はもと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D26DE0A63456F6B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年11月10日 朝にボナロンを内服する予定(週1回・日曜日)であった。10日朝に内服する予定であったの...