事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D83D5F853D0CD4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療のためオレンシアの点滴とリメタゾンの点滴の指示があった。オレンシアはフィルター付きのルートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA99909C62DC6ABA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬の患者であり、昼に昼食後と夕食後の薬の分薬をおこなった。15時過ぎ、薬の処方中止の指示が残っていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD33439EAB438A34
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
次の勤務者に引き継ぐ際にラベルに記載されていたガンマ値と指示が相違している事が発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2EB13D461078FE0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い ラベルの状況確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD78E4FBC3C119830
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659F9EE11B0728F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA97E2B659B238E26
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始直後、体温測定を開始し、深部静脈血栓症予防装置の右足左足のポンプオンスイッチを押した。エアブランケット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBA560E7987A22F3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月22日CFを控えていた患者を21日準夜帯で受け持つ。眠前に前処置としてラキソベロン内服指示あったが、情報収...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA471293C39B267AB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルプラット投与4回目であった。 エルプラットは5回目以降アレルギーのリスクが高くなると言われているが、近頃ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4AE66EED40FEF4E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30頃、点滴の取り揃えを実施。 注射ワークシートにはソルデム3A500mlと記載されていたが、患者のネーム...