事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE669947DA4324FAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHでクリッピングの術後3日目の患者。朝8時半にINOUTバランスチェック・輸液負荷の指示が指示簿指示に入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD36C206E45C98A64
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ時、喀痰貯留のためリハ科外来看護師に気切から吸引を実施してもらった。吸引直後に両手一杯分の嘔吐を認めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC59ECA19D992FAB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／12心不全に対しNPPVによる呼吸管理のため救命病棟に入院された患者。糖尿病により両下肢のアンプタ後で2日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B507DCC53D14AF0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部動脈解離による後腹膜血腫で入院中の患者。 解離部の安静保持のため鎮咳薬としてアスベリン錠10mgとコデイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E1E459B7771863F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方で六君子湯が15g分3で処方されているところ大建中湯を調剤したうえ、疑義照会を行わず払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EBBF3AB325FD67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日午前中に午後からの退院が決定した。退院処理をおこなった日勤担当看護師は次回の外来受診日や退院処方の有無を呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA66A38F8DC3007
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／12日、日勤者が朝10時点滴交換時、1日投与量720ｍｌ指示の維持液が200ｍｌしか投与されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D4F35C689DE0E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴の投与速度間違い発見のインシデントを記載している際に、1／29の23時セフメタゾール1g注の未実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1769CEDAA523A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインから投与されていたソリューゲン注Fを流量20ml/時で投与すべきところを40ml/時で投与されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDA915E8B6BE4092
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援下前立腺全摘術でエンシールを何回か使用していた。前立腺を摘出しようとした時、腹腔内に黒い物があるの...
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