事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE77001814ED74B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師は当該患者に14時に食後のアモキシシリンカプセルを1CUPとオーグメンチン配合錠を内服介助Aに基...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAA7BC92873B08B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年１０月１７日、日勤帯に入院した口内炎にて食事がとれない患者様。当患者様の点滴が１７時頃、薬剤科より配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD4D52D5155C4DAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスに対し緊急手術中の患者。家族から持参薬を１つもらい、鑑別してもらうため、袋に入れて気送管で薬剤部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDC6267EA122AB3C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルベジロール(2.5)5錠分2で、84錠と42の半錠が必要なところ42錠と42の半錠で送った。看護師に連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0A0346E3AD1C117
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭありインスリン固定打ちの指示あり。インスリン施注されたが３時にナースコールあり低血糖症状訴えあり血糖６０台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A6449B446B9596
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左急性網膜壊死にて抗ウイルス薬にて加療中。本日１３時から１５時半まで左エンサークリング＋ＰＥＡ＋ｖｉｔｒｅｃｔ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6620890985F056B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、電話の置いてある棚にコデインリン酸錠２０ｍｇ１錠が置いてあるのを発見。夫に確認すると、「夜もらったけど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA08ED4EC8D7D3B1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値であり、前日より留置された点滴ルートよりニカルジピン5ml／Hで投与していた。深夜帯に１〜２時間毎に刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0B42BD1C9B1AECA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。17：30頃血糖測定し高値。ノボラピット・ランタス注を食時直前投与の指示あり。食事直前投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFD07B396A107013
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 指示不明・医師カルテ記載無し
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