事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4EF606300B781E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時投与予定のフルマリン静注の接続ミスにより患者に投与されず全量床に漏れていた。他看護師から指摘を受け発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF6A1A439CD5C40B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法室到着後5分ほどし、閉塞アラームがなってきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E7EF74475F79FEC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２４の午後に明日朝からの内服薬（ビタミン剤）の中止指示が出ていたため、リーダー看護師と受け持ち看護師の２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC907ADF02835FED3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後のヘパリン＋クレキサンがヘパリン６本のみで準備されていた ヘパリン２本＋クレキサン４本すべきところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDF61527DC7421FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術１時間後のアセリオ投与方法の間違い。 アセリオ実施時は他の点滴は止め、アセリオのみで開始するはずが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76EC881C70971120
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の入院を遅出が引き継ぎ入院業務を行った。その際に薬袋に入って準備されていた薬をインチャージで印刷したもので確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55D54A36B8DD330F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時半頃注射室に入ると、20時に投与予定の点滴が取り揃えされていたためミキシングを行う前に指差し確認を行い準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF8A601B99CA689
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で手術当日患者を受け持った。その患者はまだ帰室しておらず、術後ベッドは日勤者が準備をしていた。申し送りが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8C68EC0BBB91895
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息のある患者にボルタレン内服錠を処方したことに気づかなかった 既往に喘息あるが、疼痛強くロキソニンにて疼痛コ...
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