事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD90A4AF71BA769A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後スルバシリンを最終5時45分に投与されており、次回11時45分投与予定であった。11時45分頃分娩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDAA36CC9B64095
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より６日間呼吸器の設定が一般指示と異なったまま作動していた。一般指示に「ＮＰＰＶの設定は入院前と同様、Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4F7C6EA5F1CE6F9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠３７週５日で周産期管理中の患者が７：１０破水したようだとナースステーションへ来室する。ナプキンを変えＢＴＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4BDFCE1B94C6932
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／11産褥2日目に採血を実施し，Hb9.9にて日勤帯に２錠分1夕の指示でFeが処方となっていた。10／12...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16861588920B9EE0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍茎捻転疑いの患者に対し、右卵巣腫瘍切除術がおこなわれる。帰室後6時間の10：30に抗生剤を投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3FFCD5192A5DA61
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１５より呼吸苦改善のためミダゾラムを側管より投与中であった、本体は同じタイミングでエルネオパからビーフリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8E57355016D59
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
次勤務者が他看護師と指示を確認している時に、EVITAでは吸気圧(above PEEP)ではなくPIPで指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1EEE580906495E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方した抗インフルエンザ薬の量が体重に対し少なかったため追加処方となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8B99D2A0313340B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右角膜潰瘍で投薬治療中の患者。2種類の点眼薬のうち1種類の残量が少なくなったため、交換する分を持っていき、薬剤...
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