事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFEC7E9DA4FE9DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日20時にホクナリンテープを貼り換えていた。1／21 20時過ぎに貼り換えようと訪室すると、患者より「昼間、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BB242CB5E56A72A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は経管栄養の量を増量しつつあり、指示簿指示に医師より「2／24の夕、2／25の朝のラコール前の前吸引が10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E07B0B876ABE78
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＴＰで入院中。プレドニゾロンの内服治療中で、薬は自己管理していた。処方カレンダー上、１１／２５で内服薬なくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD0384A9A3DAC1E6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｌｅｆｏｒｔ型骨切り術でマイダスレジェンドを器械台に出してカウントリストをよけた際、コードに髪の毛が付着してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8C2A9A3B722AD43
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／15 22時に本ルートの交換があったが、2／16 3時ごろ夜勤リーダーが点滴の残量の少なさで発覚。 取り揃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9022CBDD6780F03D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳性麻痺、それに伴う呼吸不全で入院中の患者。意識レベルE3V2M4で内服薬はA管理を行っている。 持参薬のうち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCEEDB005F0D652F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕食前にリファンピシンカプセル１５０ｍｇ「サンド」を１回２錠での投与で自己管理内服をしていた。７時２５分ご...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3E19AB93CC0BBE2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外陰ヘルペスで入院中の患者。２２時にビクロックス２００mg＋テルモ生食１００ｍｌの指示がある。 他スタッフに取...
▲
page
top