事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE669947DA4324FAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
SAHでクリッピングの術後3日目の患者。朝8時半にINOUTバランスチェック・輸液負荷の指示が指示簿指示に入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006891F643FC1503
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D83D5F853D0CD4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療のためオレンシアの点滴とリメタゾンの点滴の指示があった。オレンシアはフィルター付きのルートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA8EC792EE190DD2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC32FC6019653515
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期のPCIの介助につくため、術前カンファレンスを実施した。 医師はカンファレンスで「ヘパリン1」と指示を出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307C65FA93944C10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎にて入院している患児。1/20の19時にスルバシリンがオーダーされていた。 勤務交代のため深夜帯に出勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D0C14DC62A9A9E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬管理でベッドサイドに保管していた。看護師が昼食後薬を与薬後、次の1日分を配薬していた。15:00朝分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4A16427BD8622
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 14:00看護師Aは1日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠0.2mg1錠と酸化マグネシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC2BDC2C58A90197
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴更新時にシリンジ交換し、三方活栓を患者側にロックしたまま開始し、開放できていないまま経過する。ペア看護...