事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E6158F07108ED0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にICDが挿入されていることを術前にカルテから情報収集した。しかし、ペースメーカー手帳の有無についてはカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAE567687AA5A3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者をMRI撮影のため搬送に同行していた。 MRI前室にて医師、看護師、放射線技士が患者の金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA39B2D0098A846
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の呼気・吸気の回路の組間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55538BEBD608CEAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C655008C5A36DE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の患者情報をＲＩＳから、モダリティー端末に送信した。しかし、この検査ではモダリティー端末への送信は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA42C014C7A17C475
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回り看護師がブランドポートの包みを開け、器械だし看護師が取り出した。手術開始となり、医師へブラントポートを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6C16EB35048C97A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け入れのためのセッティング
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDF1AD572A09E490
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の回路が間違って装着されていたが、医師、看護師、MEともに発見できず、患者の酸素飽和度の低下をきた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD96B5141562BD02D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室、麻酔器のところの１８Ｇピンク針（リキャップされた使用後のもの）が置いてあった
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