事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CBEDBFDF0F853C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はAVR＋CABG＋PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FDAEDCA306A068
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当する透析器の隣のベッドを清掃中に該当機器の下に水滴が落ちているのを発見。見た目ではどこから液漏れがおきてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BFA00096DEE52A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE4447C4E43F13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのＡＭ０時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAE567687AA5A3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者をMRI撮影のため搬送に同行していた。 MRI前室にて医師、看護師、放射線技士が患者の金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3ADE0C79509891
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP駆動中の患者。全身清拭時に着替えと背中を拭くため左側臥位にすると、背中から2cm程度の鍵とキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C2042DDAF31128
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院において、MEセンターが点検作業書に則り医療機器の点検を実施している。 しかし、１１／１８（月）、保育器の...
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