事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEAE3DCBE522CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためｗａｌｋｉｎで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496FE224430E69BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のヒーターがついていることに約１時間気づかず、児の体温が上昇した。肌着を解放し、経過観察することとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAE567687AA5A3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者をMRI撮影のため搬送に同行していた。 MRI前室にて医師、看護師、放射線技士が患者の金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A254B5061DCFF6F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の小腸潰瘍と頻回な下痢・下血、口腔食道の真菌感染を主訴に精査・加療目的で転入された８９歳女性。低栄養、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6002E46471017916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気側のバクテリアフィルターが接続されていなかった。
▲
page
top