事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA7AD1781225BAB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器アコマART-300の呼吸器回路組み立て時、 吸気と呼気の回路を逆に組み立てたため、吸気回路から送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F947542F3D1D4D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中にV圧上昇警報がなる。V側の穿刺部位を確認し、針先調整している時に血液回路の患者接続部と針が外れ出血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C80934E63EBF15
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ児が新生児黄疸と診断され、新生児室で光線療法を施行することになった。今まで保育器を使用したことがなく、他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DA867B551ECD046
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折にて観血的手術実施し救命センターに入室した患者。 手術室より創部から出血有り、Hb低下する可能...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0CF45C92BE1CD99
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性くも膜下出血にて脳神経外科入院中の患者。完全房室ブロックのため、循環器内科コンサルトし、一時ペーシング施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB92962552A09611
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・最初からセッシと消毒鉗子が１本ずつ無かったが、他者に伝えていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF150D078A00FE72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月26日1時頃、自身の受け持ち患者でない当該患者のサチュレーションが外れてしまっていたため訪室。 サチュレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB796804A0460E86F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACOMOの設定モードが、本来はNPPV用で換気しなければならないところ、気管切開用のモードで作動していた。
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