事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABC1361909AD6F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／15 9：00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品（縫合セットの本数を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2303DF45B5E1DF8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初期設定不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
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