事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07953016CC2376D2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1485FA61438844BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室で心臓カテーテル検査終了後、片付けを行っている際に床に穿刺針が落ちているのを発見した。 誤って踏んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEAE3DCBE522CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためｗａｌｋｉｎで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B07C647AFD0AF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜５時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後９時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281EC111B30A8C9C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時、外来受付２で血糖測定器を借りてきているのを口答で確認した。その際、血糖測定時に使用する穿刺ペンも一緒に...
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