事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1485FA61438844BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室で心臓カテーテル検査終了後、片付けを行っている際に床に穿刺針が落ちているのを発見した。 誤って踏んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEAE3DCBE522CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためｗａｌｋｉｎで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D4589AD27C70CAA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置の液置換（機器立ち上げ）中に透析液の選択画面を探すために設定画面を操作していた時に調整モードに入れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496FE224430E69BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のヒーターがついていることに約１時間気づかず、児の体温が上昇した。肌着を解放し、経過観察することとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAE567687AA5A3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者をMRI撮影のため搬送に同行していた。 MRI前室にて医師、看護師、放射線技士が患者の金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDAA36CC9B64095
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より６日間呼吸器の設定が一般指示と異なったまま作動していた。一般指示に「ＮＰＰＶの設定は入院前と同様、Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7220072F8979404E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リユースの血圧計の患児にあたる面に、ディスポの心電図の電極がついたまま、患児に巻いてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A5EA01DB4EDC1AD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食休憩交代時、抑制解除していることを交代者への申し送りが不十分であったため患者自身で人工呼吸器回路を外してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8139F4A12E8107CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当チームの看護師が多重業務に追われており、転院の患者の家族より「９：３０に出発しなければならないが準備はどう...
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