事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A254B5061DCFF6F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の小腸潰瘍と頻回な下痢・下血、口腔食道の真菌感染を主訴に精査・加療目的で転入された８９歳女性。低栄養、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7D7193F255753A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法リハビリ中は酸素ボンベ使用し、人工鼻５Ｌへ変更して車いすへ移乗し訓練行っていた。理学療法訓練より引き続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDAA36CC9B64095
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より６日間呼吸器の設定が一般指示と異なったまま作動していた。一般指示に「ＮＰＰＶの設定は入院前と同様、Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C80934E63EBF15
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ児が新生児黄疸と診断され、新生児室で光線療法を施行することになった。今まで保育器を使用したことがなく、他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB92962552A09611
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・最初からセッシと消毒鉗子が１本ずつ無かったが、他者に伝えていなかった。
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