事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE4447C4E43F13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのＡＭ０時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E25CCE0C17B86AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯看護師が、15時43分から心電図がセントラルモニターに反映されていないことを発見し、子機を確認したところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301D9C3EA96C04E5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時に退院した患者がいたため、電子カルテ操作により退院処理をおこなった。NICUで使用している重症経過表の「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D4589AD27C70CAA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置の液置換（機器立ち上げ）中に透析液の選択画面を探すために設定画面を操作していた時に調整モードに入れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAE567687AA5A3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者をMRI撮影のため搬送に同行していた。 MRI前室にて医師、看護師、放射線技士が患者の金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55BA80C0773D8916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/4患者の在宅物品が物流から納品された。物品の数と内容を確認し、10/7の外来受診時に手渡した。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0514F5842F4F25
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servo i の始業点検時にフローセンサー異常が発生した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A254B5061DCFF6F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の小腸潰瘍と頻回な下痢・下血、口腔食道の真菌感染を主訴に精査・加療目的で転入された８９歳女性。低栄養、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C80934E63EBF15
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ児が新生児黄疸と診断され、新生児室で光線療法を施行することになった。今まで保育器を使用したことがなく、他のス...
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