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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5647E3AEDFFEFD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2月27日右片麻痺患者で中等度〜重度の運動性失語を認める患者に対し転倒リスク高いため離床センサーを使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41D974B402AFD472
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日勤帯で膀胱留置カテーテル抜去しており自排尿の確認は済んでいたが、尿器使用はできていなかった。準夜帯は尿器使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42D708E80C45CF2F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性肺炎の療養目的で入院中の患児。酸素2Lで人工呼吸器管理行っていた。10:37に人工呼吸器点検にきた臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1FFE80E5FDF82A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左変形性膝関節症術後で左下肢免荷の患者。 10月9日0時15分頃、同室患者よりナースコールがあり訪室すると物音...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H516FD97249755067
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
物音がして訪室すると、自室トイレの前で仰向けに倒れているところを発見する。左肩痛と挙上困難あり。整形受診で左肩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60503B1A7DB9F03C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2月2日、患者に対するリハビリ後の酸素カニューレ装着を忘れた。 対象者は果骨骨折、橈尺骨遠位端骨折により入院中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B42E57ADAE389C2
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消灯時間、21時に患者確認。閉眼されており、動きはない。転倒虫の装着確認したが、外したときになるかは確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7989C0E7C0DC05FD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールがあり訪室すると、車椅子とベッドの間に本人が車椅子側向きで尻もちをついていた。 ベッドL時柵は開放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8512BDFD81D8A377
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が廊下を歩いていると、患者がベッドサイドに倒れているのを発見する。意識レベル・バイタルサインに著変無く、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96CED03D21B2F1CC
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14時35分頃訪室すると車椅子用のテーブルを使用し一人座っていた。確認するとリハビリが終わってここにいると話さ...