事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BEFD38602516BA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。９時２０分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3514E402A1BB9004
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はリハビリ室で平行棒内で歩行訓練を実施していた。患者の左下腿には末梢点滴中だった。理学療法士は患者が歩行訓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1BE83A1B796F66
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ出棟時人工鼻がないことに気づき病棟に連絡を行ったが、その後言語聴覚士に確認してもらったところ内筒も未装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C819E67C6CD27F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＰＡ蘇生後。意識障害、右上肢麻痺あり。腸管壊死にて手術施行し術後１０日目の患者。ルート自己抜去予防のため左上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B906DBFB9B5EEAF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知低下にて、ミトン装着中であった。リハビリの為、ミトン外していた。理学療法士と看護師で車椅子からベットに移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD36C206E45C98A64
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ時、喀痰貯留のためリハ科外来看護師に気切から吸引を実施してもらった。吸引直後に両手一杯分の嘔吐を認めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF6A1A439CD5C40B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法室到着後5分ほどし、閉塞アラームがなってきた。
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