事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50BDCDDAE6A95EC6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時、ゾシン3.375g、80mlの指示があった。薬局からは、ゾシン4.5g生理食塩水100mlキットが上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76B4E9695FFB80A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医から付き添いの家族が中止薬のバクタを昼に飲んだと言っていたから確認するようにと報告を受ける。 配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H864446DBD66DF8A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者氏名を間違えて印字した薬包が病棟に届けてしまい、看護師の指摘により発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5C408884DAD7144
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプ使用しオキファスト50mg+生食45mlを流量0.5ml/Hで側管から、輸液ポンプ使用しヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7A650980A1E868F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年10月7日に点滴室の混注で指示簿の理解ミスにより、ドルミカム注10mg 2mL(2A)と生理食塩液1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8535409477CCEF3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6ml/hで投与していたドブタミンのルートの側管から、50ml/hでビクシリンを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8BEFDA6D0D29B3B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分入室の全身麻酔で手術の患者。入室前シリンジポンプの仕業前点検で体重、薬剤量、溶液量を看護師が入力した...