事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036C6F6D5F272F93
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:36 主治医よりウルソデオキシコール酸錠50mgの緊急処方の指示が出る。16:43 当事者1の看護師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069FE648A5001770
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抑肝散が4包分2でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07826C79FE3C43FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FD08172F40FB03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
その時間帯に配膳し下膳を行っていたが3チームの薬を確認しながら配薬した。その時ワゴンにひとまとめに各チームのケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0972C7047B8F4D08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED1F9A305A8B8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影剤使用後、くしゃみがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE61AAF3BCD6D30
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスローションを調剤するところ、誤ってリンデロンVGローションの取り間違え調剤し、同職種者により調剤監...