事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63FAED70551FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与指示の患者の準備を手伝った。化学療法室で記入するバイタルサインの用紙の準備を行った。初回から3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FB3CE9384B6A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
黒色嘔吐あり、マロリーワイスうたがわれる小児に対しナウゼリン坐薬処方したが、処方量の6個が当院規定の処方上限の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069FE648A5001770
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抑肝散が4包分2でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A1263098DA5D8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
PNLのため点滴施行し、セフォチアムバッグが2回施行予定でオーダーされていた。本来であれば1回目は手術室持ち込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098A7B7E98367249
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE61AAF3BCD6D30
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスローションを調剤するところ、誤ってリンデロンVGローションの取り間違え調剤し、同職種者により調剤監...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6F261AC0924F90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にてオザグレル点滴治療している患者。10/17朝分のオザグレルNa静注点滴を作成時、他看...