事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B7B52C5A892760
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科より、14時分のグリセレブとスルバシリンのオーダーがあるのを確認したが、病棟には薬剤が届いていなかった。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED393044271B0C5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／2 日勤帯で体幹に皮疹がみられ、内科直へ報告し経過観察指示を受けていた。 1／3 夜勤リーダーから日勤リー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001B7C3FF06A240
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD2A10A1BD1EAC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与：アレルギー薬剤の処方 Ｈ27年の記載でレボフラキサシン内服問題なしと記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7D1640939E1AF6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F14C58146E5D23C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパコレの器械出しに入っていた。 患者はヨード造影剤で呼吸困難が発症したことがあり、ブリーフィングで医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254DA75A8BDB0E40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の誤っている医師指示に基づいてスルバシリンを投与し、過小投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H258A0F525A15BA30
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺非結核性抗酸菌症で入院中の患者。朝食後薬は食事のセッティング時に配薬し、食事の断続的見守りや口腔ケアのセッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281747C9274E1E67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬のカルベジロールを１回分投与した。内服薬の続き分をセットするときに前回分で中止となっているはずのカルベジ...
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