事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
203件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198B0A81BA89C4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は３名、ＭＲＩ中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0772E47AF018FF00
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上気道炎・尿路感染症で入院中の患者。ノボリンR4単位を混注したソルデム3A1000mlを41ml／Hで持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07826C79FE3C43FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09277C032A420627
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 深夜ＢＯＸ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099DF25CA9B69C9A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤から昼の内服が残っていると指摘があり抗生剤が残っていた、主治医に報告して17時30分内服して頂き、夕分は寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ED8A79FE488563
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。元々ADL自立しており自己で管理出来ていたが、昨日より精神神経障害出現していた。 病室にテプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5BD19CF28D61B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時30頃、15時交換予定の点滴が残量200から300ml程度になっているところを発見する。 最後に滴下調整を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1771BB4903A855
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりシロスタゾール、クロピトグレル再開はいつからかと質問あり、カルテ確認すると1／24から指示簿にシロスタ...
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