事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
183件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0383F8A162A085C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046BF30715962406
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌に対して前立腺針生検を行った患者。検査後に持参薬を確認し、１日前から休薬すべきリマプロストアルファデク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066989409BE71BB4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019.11.1 午後14時、タゾピペ投与予定であったが、同時刻に該当患者にCV挿入になり挿入後に投与するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069845F63FD5633B
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
当事者は当該患者を定期的に介入しており、前回の介入時は車椅子への移乗が中等度介助であったが今回は接触介助レベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098A7B7E98367249
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6F261AC0924F90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にてオザグレル点滴治療している患者。１０／１７朝分のオザグレルＮａ静注点滴を作成時、他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F979FC67A409BCA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン２．５ｍｇのところ、プレドニゾロン５ｍｇを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
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