事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4290F0566A77A076
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月9日の1時5分他看護師との前日との指示の読み合わせの際にNIVモードがNPPV用のモードであることが分か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55BA80C0773D8916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/4患者の在宅物品が物流から納品された。物品の数と内容を確認し、10/7の外来受診時に手渡した。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6002E46471017916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気側のバクテリアフィルターが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E40DDDDD0956752
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／25午後に該当患者のCT検査出しに、受け持ち看護師Aと医師が出棟した。その間部屋の前を通った時に、NPPV...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83ABCB4C7858C9BF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が3時間毎のCHDF作動チェック表に基づいてチェックをおこなった際、補液量の設定が210ml/時間、除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H906A7DEECFE085AF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頸部の保持が必要なため、頸部カラー装着中の患者。自己管理が困難なため、医療スタッフで着脱管理していた。観察時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE72AE113C24F10
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検を行い、異常はないと判断し部屋を退出した。その後CCU看護師より呼気フィルターが取り付けら...
▲
page
top