事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABC1361909AD6F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／15 9：00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品（縫合セットの本数を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC31A890243074F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E25CCE0C17B86AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯看護師が、15時43分から心電図がセントラルモニターに反映されていないことを発見し、子機を確認したところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36034F4CBC6E2E31
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科脊椎手術の外回り看護師を担当していた手術開始時電気メスのコードを電気メス本体に接続した。主科医師から電気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB1E7322447F5DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者。15時20分からセンターリハビリテーションが実施された。病棟に帰室したのは1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496FE224430E69BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のヒーターがついていることに約１時間気づかず、児の体温が上昇した。肌着を解放し、経過観察することとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2AD408954A679C3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、人工呼吸器の設定がFiO2 0.4と指示がでているが、FiO2 1.0になっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5EA1F59DD99DA3F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学部では始業時（朝８時から）にミーティングを行っており、当日の業務内容を日勤者間で確認している。出席者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD794B526D607C1D9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者。午前11時にＣＴ撮影のため医療者が搬送し出棟した。出棟後、ナースステーションのセン...
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