事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B57C7D0692487
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に隣の同姓患者の内服薬を間違えて配薬し、リボバス5mg1錠、セレジスト5mg1錠、メチコバール500μg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D65D948AC0D4DC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
欠食時内服しない薬を透明なビニール袋に入れ患者ラベルを貼って患者に返した。しかし、誤って別の患者の患者ラベルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36D8DF4FDE4D1CF6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬時、内服ケースを確認すると、配薬ケースの中の名前札が違っている事に気付いた。2名の患者の名前が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3734396F12B42A21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的で入院中の患者。前医で誤嚥性肺炎の経緯あり、意識レベル低下あり。経鼻胃管挿入中。内服薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55FDA70628B61626
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年12月13日、ナースセンター内でリーダー看護師より口頭にて患者Aの点滴(5%ブドウ糖液500ML)の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59DCA2579F236871
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると患者家族から「点滴に他患者の点滴シールが貼られている」と報告を受け、確認すると他患者の点滴シールがつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6255166777638E2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日、10時便で患者Aの退院処方と患者Bのクエン酸第一鉄が病棟に届いた。 届いた両薬剤は、患者Aのトレイに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63353D67A0822C6C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は16時に輸液更新があった。担当看護師はダブルチェックして処置台の上に載せて準備していた。16時すぎに担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E120966200CF3E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に預かりした持参薬を患者へ返した際に、別の患者の薬が持参薬の中に混ざっていたがそれに気がつかずに渡した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86F03483ED945BE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い:持参薬